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浙江省省级单位职工基本医疗保险指南

发布日期:2013-11-28  阅读次数:

1、为什么要进行城镇职工基本医疗保险制度改革?

  加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系,是贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体体现,关系到改革、发展、稳定的大局。社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度,曾经发挥了积极的作用,但在市场经济条件下,其矛盾日益突出。主要表现在:一是国家和企业包揽过多,缺乏合理的医疗费用筹措机制;二是医患双方缺乏制约机制,医疗费用增长过快;三是覆盖面比较窄,难以保障全社会劳动者的基本医疗,不利于劳动力的合理流动。因此,为保障职工基本医疗,维护职工权益,建立和完善社会保障体系,创造公平竞争的社会环境,促进劳动力的合理流动,必须加快建立城镇职工基本医疗保险制度。

2、哪些单位参加省级单位职工基本医疗保险?

  应参加省级单位职工基本医疗保险的单位包括:省级党委、人大、政府、政协机关,民主党派机关,群众团体机关,审判、检察机关;在杭省部属行政、事业单位;原省政府专业经济部门和省级行政性公司成建制转为经济实体的单位;参加养老保险行业统筹的在杭省本级单位,国有商业银行在杭省分行营业部、直属支行。

3、用人单位和职工如何参保?

  基本医疗保险属于强制性的社会保险,用人单位都应当参加基本医疗保险。

  省级单位职工基本医疗保险参保范围内的用人单位要及时办理基本医疗保险登记物续,持有关证件和资料到省级医疗保险服务中心(以下简称省医保中心)办理基本医疗保险登记手续并申报有关资料。

  用人单位按本年度本单位职工工资总额的8%按月缴纳基本医疗保险费,其中6%用于建立统筹基金,2%划入个人帐户。职工个人按本年度本人工资收入(缴费工资)的2%按月缴纳,由用人单位代扣代缴;退休、退职人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。

4、职工如何在定点医疗机构就医、定点零售药店购药?

  职凭《浙江省省级单位职工医疗保险证历本》和医疗保险卡在定点医疗机构就医;职工在定点零售药店购药时,还须持定点医疗机构的外配处方。

5、什么是个人帐户?

省级单位职工基本医疗保险个人帐户是省医保中心为职工设立的个人医疗帐户,用于储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中划入个人帐户的资金。个人帐户奖金归个人所有,可以结转、继承。

  职工参加省级单位职工基本医疗保险后,在缴纳基本医疗保险费的当月,由省医保中心建立个人帐户,发级个帐户卡(磁卡或IC卡),次月可启用。

6、职工个人帐户金按什么标准计入?

  职工个人缴纳的基本医疗费全额计入个人帐户;用人单位缴纳的用于计入职工个人帐户的基本医疗保险费,在职职工按上年度本人月缴费工资,退体退职人员按上年度本人退休金(或基本养金),按规定的比例计入。退休退职工员上年度本退体金(或基本养老金)低于省级单位人均退休金(或基本养老金)的,按省级单位人均退休金(或基本养老金)计入。

  个人帐户具体计入标准为:

  职工年龄 计入个帐户的比例(%)

  35周岁以下   0.4

  35周岁至45周岁以下 0.7

  45周岁至退休退职前 1

  退体退职后至70周岁以下 5.8

  70周岁(含)以上 6.8  

7、个人帐户资金可支付哪些医疗费用?

  职工个人帐户当年资金可用于支付符合基本医疗保险有关规定的应由个人自付的门诊、急诊医疗费用、在定点零售药店买药品的费用以及统筹基金起付标准以下的住院医疗费用。个人帐户当年资金可以在本医疗保险结算年度内调剂使用。职工个人帐户的历年结余资金,可以用于列入基本医疗保险支付范围的门诊、急诊医疗费用以及在定点零售药店购买药品的费用。

职工在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合个人帐户支付范围的医疗费用,直接从个人帐户中划扣。

8、什么是统筹基金的起付标准?

  统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”,指在统筹基金支付职工住院医疗费用前,按规定先由职工个人帐户划扣或个人自付一定金额的标准。省级单位职工基本医疗保险统筹基金起付标准:三级及相应医疗机构为2000元,二级及相应医疗机构为1500元,一级及相应医疗机构为1000元。

9、什么是统筹基金的最高支付限额?

  统筹基金给付“封顶线”,是指统筹基金支付的职工住院医疗费用的最高限额。最高支付限额按一个医疗保险结算年度内住院医疗费用累加后,由统筹基金按比例支付的的上限。省级单位职工基本医疗保险最高支付限额为4万元。

10、什么是统筹基金共付段?共付段的住院医疗费用如何支付?

  统筹基金共付段是指起付标准以上至最高支限额之间的住院医疗费用。共付段的医疗费用主要由统筹基金支付,职工个人也要适当负担。

  具体支付比例见下表:

  起付标准至2万元2万元至3万元3万元至4万元

  在职 退休 在职 退休 在职 退休

  基金 个人 基金 个人 基金 个人 基金 个人 基金 个人 基金个人

  三级及相应 76% 24% 82% 18% 82% 12% 18% 12% 88% 12% 94% 6%

  二级及相应 80% 20% 85% 15% 85% 10% 15% 10% 90% 10% 95% 5%

  其它   84% 16% 88% 12% 88%  8% 12% 8% 92% 8% 96% 4%

注:建国前参加革命工作的老工人,个人自付比例在退休退职人员的基础上减半执行。

11、统筹基金起付标准、最高支付限额、共付段如何计算?

  (1)职工每次住院均设起付标准。

  (2)职工住院医疗费用共付段和最高支付限额按一个医疗保险结算年度内符合统筹基金支付范围的医疗费用累计计算。

  (3)职工住院期间需转院治疗的,其统筹基金起付标准分别按转出和转入医疗机构等级的统筹基金起付标准的50%计算。

  (4)规定病种门诊医疗费用按医疗保险结算年度累计作一次住院医疗费用处理,其起付标准按选定的特约医疗机构等级高的一家确定。

12、规定病种有哪些?

  规定病种暂包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析或列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

13、规定病种疾病的职工如何就医?

患规定病种疾病的职工,须持二级以上定点医疗机构出具的《浙江省省级单位职工基本医疗保险规定病种诊断证明、门诊治疗建议书》和有关资料,向省医保中心提出申请,经审核批准后,职工可选择2家定点医疗机构作为规定病种特约医疗机构。每次就医时,职工只需支付按规定应由个人支付的医疗费用;属于统筹基金支付的医疗费用,由省医保服务中心负责支付。

14、重大疾病医疗补助经费如何筹集?

  参加级单位职工基本医疗保险的职工,应当参加重大疾病医疗补助,缴纳重大疾病医疗补助费。重大疾病医疗补助经费由两部分构成:在省财政补贴中提取一部分;职工(包括退休退职人员),暂定每人月缴纳3元,由用人单位随基本医疗保险费按月代扣(收)代缴。

15、重大疾病医疗补助经费如何支付?

  重大疾病医疗补助经费补助用于职工在一个结算年度内发生的统筹基金最高支付限额以上部分的,符合基本医疗保险有关规定的住院医疗费用。

  具体支付比例按医疗机构等级的不同而有所区别。三级及相应医疗机构,由重大疾病医疗补助经费支付88%,个人自付12%;二级及相应医疗机构由重大疾病医疗补助经费支付90%,个人自付10%;其他医疗机构由重大疾病医疗补助经费支付92%,个人自付8%。

16、哪些项目列入基本医疗保险支付范围?

   列入基本医疗保险支付范围的项目包括:

  (1)符合国家、省规定的基本医疗保险目录所列的西药、中成药和中药饮片,以及按有关规定列入报销范围的定点医疗机构自制制剂;

  (2)符合国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目;

  (3)符合国家、省规定的基本医疗保险服务设施;

  (4)国家和省规定的属于基本医疗保险支付范围的其它项目。

17、哪些项目不列入基本医疗保险支付范围?

  不列入基本医疗保险支付范围的项目包括:

  (1)国家、省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施以外的项目;

  (2)用于科研、临床验证的药品和诊疗项目;

  (3)应审批而未审批发生的大型仪器检查及特殊治疗项目;

  (4)国家和省规定的不属于基本医疗保险支付范围的其它项目。

18、哪些情况发生的医疗费用,基本医疗保险予以支付?

  (1)在定点医疗机构发生的医疗费用;

  (2)在定点零售药店发生的处方外配购药费用;

  (3)在非定点医疗机构急抢救发生的医疗费用;

  (4)国公或准假离杭期间,在当地非营利性医疗机构发生的急诊医疗费用;

  (5)经批准转外地(限上海、北京)就医发生的医疗费用;

  (6)国家和省规定的其它基本医疗保险予以支付的情形。

19、哪些情况发生的医疗费用,基本医疗保险不予以支付?

  (1)未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店就医、购药的费用;

  (2)未经定点医疗机构和省级医疗保险服务中心同意,擅自到外地医疗机构就医发生的医疗费用;

  (3)用人单位及其职工欠缴医疗保险费期间发生的医疗费用;

  (4)由于自杀、自残、斗殴、吸毒、违法、犯罪、医疗事故或交通事故等所发生的医疗费用;

  (5)出国、出境期间所发生的医疗费用;

  (6)因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以入其它赔付责任应予支付的医疗费用;

  (7)职工工伤(含工伤复发)、生育发生的医疗费用;

  (8)国家和省规定的其它基本医疗保险不予支付的情形;

  *省级单位职工基本医疗保险用药范围、诊疗范围、诊疗项目和医疗服务设施标准同杭州市城镇职工基本医疗保险的规定。

20、我国医疗保险基本情况

  我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分,也是社会保险的重要项目之一。

  医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

  医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

  我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是,随着社会主义市场经济体制的确立和国和企业改革的不断深化,这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。

  国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作,要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。

 

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